ТВОЯ ОСОБЕННАЯ МАТКА
Представим, что сквозь всю историю человечества звучит прекрасная, но сложная симфония, повторяющаяся в каждом из нас. Оркестр под руководством дирижера исполняет и передает ее в следующие поколения — но иногда что-то идет не так: то музыканты не придут, то инструмент расстроен. Тогда мелодия не звучит и дирижер может прервать игру.
Организм — это тоже оркестр со своей сложной симфонией, из которой нельзя убрать элемент, не нарушив гармонию целого. Если в развитии плода есть нарушения, мать может не выносить его: ее организм — «дирижер» — тонко чувствует пороки, несовместимые с жизнью. Бывает и так, что во время выступления кому-то удается проскользнуть незамеченным; тогда ребенок рождается с тем или иным пороком развития. Какие аномалии развития матки могут к этому приводить — в сегодняшней статье.
КАКИЕ ЕСТЬ АНОМАЛИИ МАТКИ?
Люди — существа симметричные: одна половина тела зеркально повторяет другую, и даже такой непарный орган, как матка, развивается из слияния двух аналогичных частей — Мюллеровых протоков. Если это слияние протекает неправильно, это считается аномалией развития матки. Конкретная аномалия определяется тем, на каком этапе слияние остановилось.
К примеру, это могут быть лишь мышечные валики — тогда получается аплазия матки; однорогая матка, если вытянулся в длину лишь один из валиков; двурогая матка — частичное слияние вытянутых валиков. При неполном рассасывании стенки протоков в полости матки образуется матка с перегородкой, а при незаконченном формировании полости матки — морфологически измененная матка.
В 2013 году Европейское общество репродуктологии и эмбриологии человека создало современную классификацию аномалий, которая также учитывала возможные сопутствующие аномалии развития шейки матки и влагалища:
U0 — нормальная матка
U1 — Морфологически измененная матка
a. Т-образная матка
b. Инфантильная
c. Другие
U2 — Матка с перегородкой
a. частичная
b. полная
U3 — Двурогая матка
a. Частичная
b. Полная
c. Двурогая с перегородкой
U4 — Однорогая матка
a. С рудиментарной полостью
b. Без рудиментарной полости
U5 — Аплазия матки
a. С рудиментарной полостью
b. Без рудиментарной полости
U6 — Неклассифицируемые случаи
С0 — Нормальная шейка
С1 — Шейка с перегородкой
С2 — Удвоенная нормальная шейка
С3 — Односторонняя цервикальная аплазия
С4 — Аплазия влагалища
V0 — Нормальное влагалище
V1 — Продольная необструктивная влагалищная перегородка
V2 — Продольная обструктивная влагалищная перегородка
V3 — Поперечная влагалищная перегородка и/или неперфорированный гимен
V4 — Аплазия влагалища
Можно сказать, что аномалии развития матки — это музыкант, который ошибся в начале своей партии, и теперь его соседи — другие органы — тоже легко могут сбиться. Это касается шейки матки, влагалища, всей мочеполовой системы и даже осевого скелета, который тоже может пострадать.
Почему появляются аномалии матки?
- 65% — неизвестные факторы;
- 25% — генетические;
- 10% — средовые факторы: влияние медикаментов, окружающей среды, вредных привычек, инфекционных заболеваний матери.
Как это влияет на жизнь женщины?
Аплазия
При аплазии без остаточной (рудиментарной) полости менструация отсутствует; если рудиментарная полость есть, то ожидаемых менструаций нет, но каждые 2-3 недели в матке накапливается кровь, из-за чего появляется распирающая боль внизу живота. Матка становится круглой и напряженной из-за содержимого, мочеиспускание — болезненным и учащенным, увеличивается живот. В таких случаях необходимо немедленное хирургическое лечение.
Однорогая матка
Если рудиментарная полость не соединяется с однорогой маткой, это может проявляться так же, как и аплазия. Если она все же соединяется, может быть нарушен отток крови. То есть кровь задерживается в полости матки и маточной трубы, может достигать полости таза и давать осложнения в виде спаечного процесса или очагов эндометриоза. Из-за этого на 3-4 день менструации начинает болеть живот, а выделения (обильные или, наоборот, незначительные) могут продолжаться до 10 дней.
Однорогая матка без рудиментарного рога или с рудиментарным рогом без полости, двурогая матка и матка с перегородкой клинически могут не проявляться: симптомы зависят от сопутствующих аномалий влагалища или шейки.
Инфантильная матка
У инфантильной матки уменьшен размер; менструация начинается в 16 лет; она нерегулярна, скудна и сопровождается болезненными ощущениями. Инфантильная матка может не проявляться в повседневности, но все равно влиять на фертильность.
Как аномалии влияют на беременность и роды?
Все врожденные аномалии ассоциированы с первичным или вторичным бесплодием, самопроизвольным прерыванием беременности и преждевременными родами.
При аплазии матки или синдроме Майера-Рокитанского-Кюстера (сочетает аплазию матки и влагалища) самостоятельное зачатие и развитие беременности невозможно. Но яичники сохранены, поэтому возможно суррогатное материнство. Также в 2010 году впервые удачно трансплантировали донорскую матку.
При однорогой матке всегда есть вероятность эктопической беременности в рудиментарном роге — и если он связан с полостью основного рога, и если замкнут. Это приводит к его разрыву с массивным внутрибрюшным кровотечением и летальному исходу , если не оказать своевременно помощь.
Нарушения репродуктивной функции могут наблюдаться даже при бессимптомной однорогой матки. Высокую частоту репродуктивных потерь можно объяснить недостаточным развитием основного рога и отсутствием условий для полноценного развития плода. То же самое можно сказать об удвоенных и двурогих матках. Часто двурогая матка является причиной истмико-цервикальной недостаточности, которая может спровоцировать рождение ребенка во 2 триместре.
Если у матки есть перегородка, это может приводить к самопроизвольным абортам на ранних сроках. Это происходит из-за того, что эмбрион развивается на перегородке, где эндометрий неполноценный и плохо кровоснабжается.
Морфологически измененная матка часто приводит к внематочной беременности, самопроизвольным абортам и осложненным родам: с кровотечением, слабой родовой деятельностью, недостаточным раскрытием маточного зева в период родов.
У женщин с врожденными аномалиями матки во время беременности возможна угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность, истмико-цервикальная недостаточность, нарушение плацентации, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды. Может рано начинаться и тяжело протекать преэклампсия, из-за чего могут потребоваться досрочные роды.
Осложнения связаны не только с особенностями анатомии, но и с отсутствием своевременной коррекции. Если помимо аномалии развития матки у женщины есть сопутствующая гинекологическая патология, в анамнезе были самопроизвольные выкидыши, фракционно-диагностические выскабливания, воспалительные заболевания гениталий, угроза прерывания в I триместре, преждевременные роды — все это составляет неблагоприятный фон для развития нормальной беременности.
Аномалии также могут влиять на ребенка. Возможна внутриутробная задержка роста плода, а также гипоксия. Такие дети часто рождаются в средней или тяжелой асфиксии с нарушением адаптационных возможностей.
Что делать?
Самое главное — ранняя диагностика, которая дает возможность хирургически скорректировать патологию. Диагностировать аномалию развития можно с помощью УЗИ, гистеросальпингографии, МРТ, лапароскопии. Последние научные работы доказали высокую чувствительность 3D УЗИ.
Хирургическое лечение проводится при отсутствии менструальной, половой и репродуктивной функций или их нарушении. При отсутствии отягощенного анамнеза оперативное вмешательство не используется.
Матка с перегородкой
Хирургическая тактика — гистероскопическая метропластика с одновременной лапароскопией. То есть доступом через влагалище иссекают перегородку внутри матки и одновременно визуализируют со стороны брюшной полости. Лапароскопия (доступ через брюшную стенку) необходим для того чтобы избежать перфорации матки , а также убедиться, что нет другой патологии органов малого таза.Через месяц проводят контрольное обследование с помощью гистероскопии,гистеросальпингографии или УЗИ.
После восстановления риск выкидыша снижается с 88% до 12%, ещё одно исследование говорит о 80% родов в срок в сравнении с 3% до операции.
Двурогая матка
Операция выбора — метропластика по Strassmann. Суть этой операции состоит в создании единой полости матки из двух маточных рогов путем удаления клиновидного лоскута между ними с последующим объединением двух полостей.
Разработана также разновидность данной операции с помощью лапароскопического доступа (через брюшную полость).
В результате операции образуется рубец между объединенными полостям, требующий тщательного наблюдения во время беременности.
По данным Strassmann из 263 женщин после метропластики у 86% беременность завершилась родами в срок, живым плодом.
Удвоение матки
Существуют данные о проведении метропластики у пациенток с длительным анамнезом привычного невынашивания. В таком случае выполняют Strassmann metroplasty, объединяя полости маток в области тел, не затрагивая их шейки, но научных данных о дальнейшей репродуктивной функции нет.
Однорогая матка
Показанием к операции является нарушение или задержка оттока менструальной крови из рудиментарного рога. После операции исчезает болевой синдром и снижается риск развития эндометриоза и эктопической беременности.
Хирургическая тактика — лапароскопическая гемигистерэктомия — удаление рудиментарного рога с помощью доступа через брюшную полость. Есть данные о благополучном исходе беременностей в основном роге после предварительной гемигистерэктомии.
Если в рудиментарном рогу не выявлен эндометрий по данным УЗИ — операция не показана.
Аплазия матки
Возможно лишь удаление рудиментарной матки в случае невозможности оттока крови.
После хирургической коррекции врожденной аномалии развития матки и влагалища у половины пациенток беременность наступает в течение 3 лет.
Ранняя коррекция аномалии повышает качество жизни женщины, предупредит не только гинекологические осложнения, но и стабильное психоэмоциональное состояние, и нормализацию репродуктивной функции.
Источники:
- Grigoris F. Grimbizis, Stephan Gordts. The ESHRE/ESGE consensus on the classification of female genital tract congenital anomalies. Human Reproduction, February 2013
- Elizabeth Taylor, M.D. , Victor Gomel, M.D. The uterus and fertility. Fertility and Steriliti, December, 2007
- Akhtar MA, Saravelos SH. Reproductive Implications and Managementof Congenital Uterine Anomalies. BJOG, November 2019
- Nathan S Fox, Ashley S Roman. Type of congenital uterine anomaly and adverse pregnancy outcomes.Matern Fetal Neonatal Med. 2014
- Homer H.A., Li T.C. The septate uterus: a review of management and reproductive outcome. Fertil Steril. 2000
- Grimbizis G.F.,Camus M.Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results.Hum Reprod Update, 2001
